2020年陜西省生產(chǎn)安全事故十大典型案例

一、西安市臨潼區(qū)陜西全都實(shí)業(yè)有限公司“3·21”較大坍塌事故

2020年3月21日11時(shí)50分，西安市臨潼區(qū)陜西全都實(shí)業(yè)有限公司全都大廈地下一層配電室外墻防水維修工程施工作業(yè)時(shí)，基坑突然發(fā)生坍塌，造成4人被土體掩埋，導(dǎo)致3人死亡、1人受傷。發(fā)生原因是，基坑坍塌部位上部為人工填土、下部為濕陷性的黃土組成，受雨水管滲漏水影響，導(dǎo)致基坑土體結(jié)構(gòu)濕軟、松散，基坑開(kāi)挖后未及時(shí)采取有效支撐保護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)對(duì)基坑土體產(chǎn)生擾動(dòng)，土體失穩(wěn)后發(fā)生坍塌。主要教訓(xùn)：一是施工人員安全意識(shí)淡薄。施工前未辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素，未編制基坑開(kāi)挖工程專項(xiàng)施工方案，未對(duì)進(jìn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。二是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。陜西全都實(shí)業(yè)有限公司違法將防水維修工程發(fā)包給不具備資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的鄭輝輝個(gè)人，施工期間未履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正基坑開(kāi)挖無(wú)有效安全防護(hù)措施的安全隱患。三是有關(guān)部門監(jiān)管履職不力。臨潼區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、科技工信和商務(wù)局、驪山街道辦事處未認(rèn)真履行職責(zé)，未按要求開(kāi)展安全巡查工作，工作存在漏洞，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除基坑開(kāi)挖工程安全隱患和違法行為。

二、榆林市榆陽(yáng)區(qū)上古天然氣處理總廠“3·23”一般管道爆裂事故

2020年3月23日9時(shí)20分許，榆林市榆陽(yáng)區(qū)芹河鎮(zhèn)上古天然氣處理總廠在建管道發(fā)生爆裂事故，造成2人死亡、4人受傷。發(fā)生原因是，1號(hào)管線臨時(shí)檔板焊接工藝和質(zhì)量存在明顯缺陷。3號(hào)管線在試壓保壓期間，旁路4號(hào)閥門“關(guān)限位”開(kāi)關(guān)未調(diào)整到位發(fā)生緩慢泄漏。當(dāng)泄漏壓力持續(xù)增大時(shí)，1號(hào)管線檔板先發(fā)生局部鼓包變形、脆性開(kāi)裂泄漏，后沿檔板焊縫熱影響區(qū)整體快速脆性斷裂，導(dǎo)致高壓氣體爆炸性外泄沖出造成傷亡。主要教訓(xùn)：一是項(xiàng)目參建各方安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。建設(shè)單位長(zhǎng)慶油田上古天然氣處理總廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，組織協(xié)調(diào)工作不實(shí)不細(xì)，片面強(qiáng)調(diào)工程進(jìn)度，忽略安全風(fēng)險(xiǎn)防控。施工單位中國(guó)石油天然氣第一建設(shè)有限公司施工過(guò)程中安全意識(shí)淡薄，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)方案未批先動(dòng)，安全隱患排查不力；河北華北石油工程建設(shè)有限公司，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不夠，盲目進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，造成了不必要的傷亡，增大了事故后果。監(jiān)理單位西安長(zhǎng)慶工程建設(shè)監(jiān)理有限公司技術(shù)把關(guān)和安全把控不嚴(yán)不實(shí)，監(jiān)理人員主動(dòng)履職不夠，等靠思想嚴(yán)重，存在玩忽職守現(xiàn)象。二是項(xiàng)目趕進(jìn)度，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。建設(shè)工程為中國(guó)石油天然氣股份有限公司所屬單位項(xiàng)目，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位以及涉事的設(shè)備供應(yīng)單位均屬中石油旗下子公司，參與項(xiàng)目的各單位由其共同的上級(jí)單位直接指派分工，所以合同意識(shí)差，相互制約力不強(qiáng)，項(xiàng)目組組織協(xié)調(diào)不積極、不主動(dòng)，各相關(guān)單位配合不到位、不深入；建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位安全管控制度針對(duì)性、實(shí)效性不強(qiáng)；項(xiàng)目趕進(jìn)度，安全組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)管流于形式，安全管理體系不完善，安全防控措施不精準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，最終為事故發(fā)生埋下了重大安全隱患。

三、咸陽(yáng)市秦都區(qū)古渡新家園項(xiàng)目“4·8”較大坍塌事故

2020年4月8日15時(shí)45分許，咸陽(yáng)市秦都區(qū)古渡新家園項(xiàng)目工地電梯基坑擋土墻施工過(guò)程中發(fā)生坍塌，造成5人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失730萬(wàn)元。發(fā)生原因是，電梯基坑擋土墻基礎(chǔ)不牢、穩(wěn)定性不足、強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，施工單位盲目追趕工程進(jìn)度，違規(guī)拆除腳手架使墻體失去支撐，回填土沉降導(dǎo)致墻體倒塌。主要教訓(xùn)：一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。古渡新家園項(xiàng)目代建單位陜西俱成房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，未取得施工許可證等法定手續(xù)，在“高大危”工程施工過(guò)程中，未設(shè)計(jì)、未論證、無(wú)圖紙、無(wú)方案，無(wú)安全技術(shù)交底，違法安排勞務(wù)公司進(jìn)場(chǎng)施工。二是安全教育培訓(xùn)流于形式。施工企業(yè)拓海公司管理人員未經(jīng)專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未取得安全資格證書(shū)。對(duì)新員工以崗前口頭提醒代替三級(jí)安全教育考核，特別是對(duì)臨時(shí)雇用人員，未進(jìn)行任何安全教育，直接安排作業(yè)，臨聘人員嚴(yán)重缺乏安全生產(chǎn)意識(shí)。施工過(guò)程中違章指揮，違規(guī)趕工。三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。陜西俱成房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施工安全檢查和隱患排查整改，相關(guān)管理人員有章不循、有令不行、有禁不止，對(duì)擋土墻建設(shè)未組織設(shè)計(jì)、審查、論證，違章指揮、違規(guī)作業(yè)、未對(duì)整個(gè)工程作業(yè)進(jìn)行規(guī)范的安全管理。四是項(xiàng)目違法違規(guī)建設(shè)，部門監(jiān)管不到位。秦都區(qū)石斗村區(qū)域安置建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、秦都區(qū)住建局監(jiān)管不到位，古渡新家園建設(shè)項(xiàng)目未取得土地使用證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、正式施工圖紙等相關(guān)手續(xù)的情況下，安排代建單位推進(jìn)項(xiàng)目違法進(jìn)行建設(shè)施工。

四、韓城市陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司“6·10”較大煤與瓦斯突出事故

2020年6月10日12時(shí)29分，陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司1105運(yùn)輸順槽綜掘工作面發(fā)生較大煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1666萬(wàn)元。發(fā)生原因是，燎原煤礦1105運(yùn)輸順槽綜掘工作面煤層厚度急劇增厚，傾角急劇增大，使掘進(jìn)區(qū)域處于應(yīng)力集中區(qū)；構(gòu)造煤發(fā)育、煤層松軟、透氣性差，具備煤與瓦斯突出的基本條件；兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位，瓦斯抽采時(shí)間不夠，沒(méi)有消除事故地點(diǎn)突出危險(xiǎn)性；違規(guī)掘進(jìn)施工導(dǎo)致事故發(fā)生。主要教訓(xùn)：一是燎原煤礦職工安全教育培訓(xùn)不到位。企業(yè)未組織煤與瓦斯突出災(zāi)害防治和突出預(yù)兆知識(shí)內(nèi)容培訓(xùn)，部分員工未經(jīng)崗前培訓(xùn)入井作業(yè)，運(yùn)順打鉆作業(yè)人員未取得特殊工種操作資格證，未組織突出事故逃生、救援演練。二是燎原煤礦安全管理混亂。未進(jìn)行突出預(yù)警分析與處置，區(qū)域和局部防突措施執(zhí)行不到位，防突鉆孔數(shù)量不足，瓦斯抽放有效時(shí)間不足。防突管理工作混亂，區(qū)域和局部防突措施的鉆孔施工、區(qū)域預(yù)抽、指標(biāo)測(cè)試、區(qū)域驗(yàn)證、效果檢驗(yàn)等監(jiān)督管理層層失控，未組織和監(jiān)督實(shí)施有效防突措施。三是地方政府和有關(guān)監(jiān)管部門對(duì)煤礦安全監(jiān)管不力。韓城市政府、市發(fā)改委在復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收和日常安全監(jiān)管工作不嚴(yán)不細(xì)，未能及時(shí)督促市能源發(fā)展中心正確履職。煤礦安全集中整治活動(dòng)開(kāi)展不深入，對(duì)煤礦煤與瓦斯突出災(zāi)害認(rèn)識(shí)不足，針對(duì)燎原煤礦隱患整治工作指導(dǎo)督促不到位。

五、銅川市耀州區(qū)金恒礦業(yè)有限公司“7·20”較大坍塌事故

2020年7月20日1時(shí)23分，銅川市耀州區(qū)金恒礦業(yè)有限公司在老采空區(qū)下方進(jìn)行土方回填作業(yè)時(shí)，老采空區(qū)東側(cè)邊幫上方土體突然坍塌，造成被掩埋的3名作業(yè)人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失420萬(wàn)元。發(fā)生原因是，金恒公司老采空區(qū)東側(cè)高陡邊坡受雨水浸潤(rùn)穩(wěn)定性弱，對(duì)邊坡存在的坍塌風(fēng)險(xiǎn)未采取有效的管控措施，在不具備夜間照明條件下，違規(guī)組織人員進(jìn)入老采空區(qū)進(jìn)行土方回填作業(yè)，機(jī)械作業(yè)時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)，造成邊坡土體坍塌事故。主要教訓(xùn)：一是金恒公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。管理人員未有效落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定夜間作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，老采空區(qū)邊坡風(fēng)險(xiǎn)隱患排查不徹底，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。二是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管職責(zé)履行不到位。耀州區(qū)、石柱鎮(zhèn)政府督促檢查金恒公司開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查工作不到位，區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)督檢查金恒公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未有效履行部門安全監(jiān)管職責(zé)。

六、安康市漢陰縣“7·27”一般校車道路運(yùn)輸事故

2020年7月27日17時(shí)13分，漢陰縣城關(guān)鎮(zhèn)平澗一級(jí)路在未交工驗(yàn)收、未對(duì)道路進(jìn)行封堵的情況下，貨車駕駛員沈桂武駕駛渝BR9766號(hào)大型汽車駛?cè)胫袎涡W(xué)路口施工路段，與謝傳軍駕駛陜G19186號(hào)中型專用校車相撞，造成1名兒童死亡，5人重傷，10人輕傷，2車受損，直接經(jīng)濟(jì)損失300余萬(wàn)元。發(fā)生原因是，316國(guó)道平梁至澗池段公路中壩村路段K0+000處未驗(yàn)收和交付使用，未對(duì)施工路段進(jìn)行封堵，未派專人進(jìn)行安全管理；沈桂武駕駛渝BR9766貨車，嚴(yán)重超載且車輛制動(dòng)不符合技術(shù)規(guī)范，應(yīng)急操作不當(dāng)；漢陰縣城關(guān)鎮(zhèn)中壩幼兒園謝傳軍駕駛的陜G19186中型專用校車未按照審核線路行駛，未察明道路交通情況導(dǎo)致事故發(fā)生。主要教訓(xùn)：一是運(yùn)輸企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)。重慶澤晗汽車運(yùn)輸有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。管理人員安全意識(shí)淡薄，未對(duì)車輛駕駛員安全教育培訓(xùn)，未對(duì)掛靠車輛盡到監(jiān)督管理責(zé)任，對(duì)掛靠經(jīng)營(yíng)車輛長(zhǎng)期存在超載事實(shí)失察失管。二是山西路眾道橋有限公司安全管理混亂。道路施工項(xiàng)目部管理人員安全意識(shí)、法制意識(shí)淡薄，事發(fā)路段未進(jìn)行封堵、未安排專人進(jìn)行管理、未落實(shí)有效措施消除安全隱患。三是中壩幼兒園校園安全和校車管理不到位。安全管理流于形式，未落實(shí)校園安全“三管三必須”要求，對(duì)校車駕駛員安全教育培訓(xùn)、校車安全管理、消防備案驗(yàn)收、校園安全隱患排查工作存在管理缺失。四是有關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)。漢陰縣交通管理局對(duì)316 國(guó)道平梁至澗池公路安全監(jiān)管不力。教育體育和科技局對(duì)校園安全管理職責(zé)不清，存在監(jiān)管盲區(qū)。

七、西咸新區(qū)涇河新城明珠家居產(chǎn)業(yè)有限公司“8·1”較大觸電事故

2020年8月1日8時(shí)26分許，西咸新區(qū)涇河新城高莊鎮(zhèn)陜西明珠家居產(chǎn)業(yè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)庫(kù)房項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，3名作業(yè)人員在移動(dòng)腳手架過(guò)程中，腳手架頂部不慎觸碰上方架空高壓電線，引發(fā)觸電事故，致使3人當(dāng)場(chǎng)死亡。發(fā)生原因是，作業(yè)人員未經(jīng)任何安全教育培訓(xùn)，安全意識(shí)淡薄，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，不掌握作業(yè)場(chǎng)所重大危險(xiǎn)因素，無(wú)特種作業(yè)操作資格，未佩戴安全防護(hù)用品，違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)和電焊作業(yè)，導(dǎo)致3人觸電死亡。主要教訓(xùn)：一是企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)施工。建設(shè)單位明珠家居產(chǎn)業(yè)有限公司違反建筑施工和電力行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)及安全標(biāo)準(zhǔn)，未辦理土地、規(guī)劃和施工許可，違規(guī)發(fā)包，違法進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)工程建設(shè)施工。二是施工單位無(wú)資質(zhì)承攬工程。施工單位陜西華油公司無(wú)鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)施工資質(zhì)承攬工程。未按規(guī)定制定鋼結(jié)構(gòu)工程專項(xiàng)施工方案，擅自降低高壓線垂直安全距離，違規(guī)組織人員在電力設(shè)施危險(xiǎn)區(qū)域施工作業(yè)，安排無(wú)證人員進(jìn)行特種作業(yè)。未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育和風(fēng)險(xiǎn)告知，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。三是涇河新城監(jiān)管職責(zé)履行不到位。涇河新城管委會(huì)對(duì)建筑領(lǐng)域“打非治違”職責(zé)認(rèn)識(shí)不清，排查整治違法建設(shè)、違規(guī)施工行為不細(xì)致、不深入，未將非法違法建設(shè)項(xiàng)目納入日常監(jiān)管范圍，對(duì)明珠家居違法鋼結(jié)構(gòu)工程未及時(shí)查處。

八、榆林市神木市陜西精益化工有限公司“10·30”較大窒息事故

2020年10月30日16時(shí)40分許，神木市陜西精益化工有限公司工作人員違規(guī)進(jìn)入油品中心預(yù)處理裝置污水罐V-103查看檢修條件，導(dǎo)致發(fā)生氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡、1人受傷。發(fā)生原因是，陜西精益化工有限公司煤焦油預(yù)處理裝置試車調(diào)試后停工實(shí)施設(shè)計(jì)變更施工，在進(jìn)行污水罐V103罐前系統(tǒng)脫水聚結(jié)器DR101管道氮?dú)庋谧o(hù)動(dòng)火作業(yè)時(shí)，DR101管道與污水罐V-103隔離不徹底，氮?dú)獯隫103罐。入罐人員在未進(jìn)行受限空間分析、未佩戴氣防器材的情況下，違規(guī)進(jìn)入V-103，導(dǎo)致氮?dú)庵舷⑺劳觥?strong>主要教訓(xùn):一是企業(yè)受限空間作業(yè)監(jiān)管不到位。陜西精益化工有限公司受限空間作業(yè)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，在未進(jìn)行受限空間分析、未辦理有限空間作業(yè)票的情況下進(jìn)入受限空間。隨意變更檢修計(jì)劃，盲目進(jìn)入到不具備作業(yè)條件的V-103污水罐作業(yè)。盲板抽堵作業(yè)監(jiān)管不到位，盲板不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。二是作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員缺乏自我保護(hù)意識(shí)，未經(jīng)檢查確認(rèn)，未采取有效安全措施的情況下，違章進(jìn)入受限空間作業(yè)。三是救援人員應(yīng)急救援能力不足。救援人員佩戴長(zhǎng)管呼吸器具不規(guī)范，接管不牢固，冒險(xiǎn)施救，致使事故進(jìn)一步擴(kuò)大。四是監(jiān)管職責(zé)履行不到位。神木市錦界管委會(huì)對(duì)轄區(qū)企業(yè)監(jiān)管不到位，未嚴(yán)格督促事故單位落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度。

九、包茂高速銅川市耀州區(qū)段“11·24”較大道路運(yùn)輸事故

2020年11月24日6時(shí)50分至6時(shí)57分，包茂高速公路銅川段耀州區(qū)發(fā)生一起多車連撞事故，共造成5人死亡、10人受傷、43輛車不同程度受損，直接經(jīng)濟(jì)損失1189.66萬(wàn)元。發(fā)生原因是，在包茂高速關(guān)莊溝大橋段團(tuán)霧及橋面結(jié)冰的情況下，相關(guān)駕駛?cè)顺傩旭?、操作不?dāng)、安全距離不足造成多車追尾碰撞，寧CA9295（寧CK568掛）重型罐式半掛車自身油箱、油罐破損泄漏，碰撞產(chǎn)生的火花引燃油箱、油罐泄漏的柴油、柴油添加劑（烷16），火勢(shì)蔓延造成多車燒毀，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。主要教訓(xùn)：一是運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。吳忠市銀軍運(yùn)輸有限公司違規(guī)從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛掛靠經(jīng)營(yíng)，未對(duì)涉案的寧CA9295（寧CK568掛）號(hào)重型罐式半掛車運(yùn)行期間進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。錦州福泰物流有限公司違法掛靠經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)品運(yùn)輸車，未對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)控專職人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)遼GH8781（遼G6967掛）號(hào)重型罐式半掛車動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控長(zhǎng)期不在線、無(wú)視頻問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、監(jiān)管不力。二是車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控平臺(tái)未有效發(fā)揮動(dòng)態(tài)監(jiān)管作用。第三方服務(wù)提供商服務(wù)過(guò)程中存在質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)涉案車輛衛(wèi)星定位裝置終端存在的信號(hào)強(qiáng)度數(shù)值異常、長(zhǎng)期不在線等問(wèn)題未及時(shí)有效的解決，車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)管形同虛設(shè)。三是屬地交通運(yùn)輸綜合執(zhí)法監(jiān)管流于形式。對(duì)吳忠銀軍運(yùn)輸有限公司違規(guī)掛靠經(jīng)營(yíng)、對(duì)掛靠車輛管理放任失管，托運(yùn)和承運(yùn)危險(xiǎn)化學(xué)品的各個(gè)環(huán)節(jié)未有效履行管理、檢查、監(jiān)督責(zé)任。四是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。陜西高速公路建設(shè)集團(tuán)公司西耀分公司對(duì)極端惡劣天氣條件下事發(fā)路段路面可能出現(xiàn)的結(jié)冰、團(tuán)霧預(yù)判不足，未及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。未明確增加路政巡査頻次，路政巡查措施不實(shí)、細(xì)化不夠。落實(shí)路警聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)機(jī)制不力，路警聯(lián)合巡查工作組織和管理混亂。五是公安交管部門應(yīng)對(duì)惡劣天氣措施不到位。銅川市交警支隊(duì)高速公路大隊(duì)對(duì)極端惡劣天氣條件下的道路安全通行情況預(yù)判不足，未采取有效針對(duì)性措施，惡劣天氣應(yīng)對(duì)措施不實(shí)，未按照要求加大巡邏力度，道路巡邏管控不到位。

十、靖神鐵路榆林市橫山區(qū)段“11·26”較大鐵路運(yùn)輸事故

2020年11月26日9時(shí)13分，榆林市橫山區(qū)靖 (靖邊）神（神木)鐵路57001次接觸網(wǎng)作業(yè)車運(yùn)行至橫山站至趙石畔站間K178+200處，與4名線路維護(hù)作業(yè)人員相撞,造成4人死亡。發(fā)生的原因：陜西鐵路物流集團(tuán)（靖神鐵路運(yùn)營(yíng)管理單位）工電段聯(lián)絡(luò)員不掌握區(qū)間供電天窗作業(yè)情況，未通報(bào)橫山站接觸網(wǎng)作業(yè)車運(yùn)行情況；現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員脫崗，擅自離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)置不符合規(guī)定，瞭望條件不良地段未增設(shè)中間聯(lián)絡(luò)員，作業(yè)前未插設(shè)作業(yè)標(biāo)。主要教訓(xùn)：一是地方鐵路安全監(jiān)管職責(zé)不明晰。鐵路監(jiān)管部門、屬地人民政府、地方鐵路產(chǎn)權(quán)單位、鐵路運(yùn)營(yíng)管理單位安全生產(chǎn)職責(zé)不明晰，部門監(jiān)管各自為政職責(zé)不清，監(jiān)督檢查缺位，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不力。二是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。陜西鐵路物流集團(tuán)有限公司施工安全管理制度不健全，車務(wù)段施工天窗管理制度缺失，施工計(jì)劃管理不到位，專業(yè)管理人員配備不足。三是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)失效。現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)置不符合規(guī)范，工電段防護(hù)作業(yè)制度管理不完善，對(duì)勞務(wù)派遣人員安全教育培訓(xùn)流于形式，一線作業(yè)人員嚴(yán)重缺乏安全生產(chǎn)意識(shí)。